交通手段についてのアンケート

１．年代は？
７０歳未満	７０歳〜８０歳未満	８０歳〜９０歳未満	９０歳以上

２．性別は？
男性	女性

３．１で７０歳以上と答えた方にお尋ねします。

介護保険の認定を受けていますか？

受けている　・　受けていない

４．３で介護保険の認定を受けていると答えた方にお尋ねします。

介護度は？

要支援　・　要介護　（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　）

５．通院や買い物には、どのような交通手段を利用していますか？

家族の車　　　バス　　　タクシー　　　介護タクシー

その他　（　　　　　　　　　　　）

６．乗り物を利用して出掛けるのは１か月に何回くらいですか？

１　〜　５回　　　６　〜　１０回　　　それ以上

７．その場合、利用料金はいどのくらい支払いますか？

１０００円未満　　　１０００円〜２０００円未満　　　２０００円〜４０００円未満　　　４０００円以上

８．交通機関を利用したときに、不都合や不便を感じたことはありますか？

あれば具体的にお教えください。

９．福祉有償運送サービスが実施された時には、利用したいと思いますか？

はい　・　いいえ